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お名前
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フリガナ
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メールアドレス
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年齢
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歳
自宅住所
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郵便番号：
住所：
電話番号：
施術所住所
郵便番号：
住所：
電話番号：
開設予定日
※
平成
年
月
日
既設
開設予定地
※
有（
）
無
開設者
※開設者がご本人様以外の場合ご記入ください
●Q1)現在、又は過去に柔整団体に属したことはありますか？
※
有（
）
無
●Q2)レセプト作成の経験は有りますか？
※
有
無
●Q3)JB会員の知人はいらっしゃいますか？
※
有（
）
無
●Q4)お問い合せの動機は？
※
医道の日本
からだサイエンス
日本鍼灸マッサージ新聞
JBホームページ
その他（
）
●Q5)コンピュータの使用
※
有（機種名：
ソフト：
）
無
購入予定有
